无创呼吸机主要是指经鼻罩或面罩进行呼吸机治疗的设备。由于无需给予患者进行气管插管或气管切开,其操作简便,患者易接受,而且气道损伤和呼吸机相关肺炎等并发症少,不仅广泛用于急性或慢性呼吸衰竭住院患者的治疗,其对于病情相对稳定的门诊患者中家庭应用也越来越多。家庭需要用无创呼吸机治疗的病症包括阻塞性睡眠暂停低通气综合征(OSAHS)、慢性心力衰竭、肥胖低通气综合征(OHS)、严重稳定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭、运动神经元病和脊柱胸廓畸形等。如何正确选择恰当的无创呼吸机和通气模式,保证治疗效果和安全性一直是广大临床医生和患者关心的问题。本文讨论常用无创呼吸机的类型和适应症进行介绍分析,以期对临床工作有所帮助。对于不同疾病来说,虽然不同类型的无创呼吸机的治疗作用具有一定的重叠性(即有时同一种类型呼吸机可能用于不同疾病患者,反之亦然),但是基于每种疾病的发生机制和治疗目的不同,对于无创呼吸机类型选择要求上要求还是不同的。所患疾病种类和严重程度是选择不同类型呼吸机并进而保证疗效和安全性的重要依据。下面先从治疗睡眠呼吸障碍着手讨论不同类型无创呼吸机的应用。供广大患者及家属参考。如果您有关于无创呼吸机选择问题、使用过程有疑问或者困难,需要医生帮助,可来我门诊,我将竭力为大家答疑解惑,提供技术支持。1 持续气道正压呼吸机迄今持续气道正压(CPAP)是治疗睡眠呼吸障碍性疾病最常用的通气模式,在呼吸过程中使用恒定的压力维持气道开放,分为固定压力CPAP (Fixed-CPAP)和自动调压CPAP(Auto-CPAP)两种类型。CPAP通常用于OSAHS,能够有效缓解患者白天嗜睡,降低心血管疾病的风险。其他疾病如重叠综合征(同时具有COPD和OSAHS两种疾病)、OHS和慢性心衰相关性呼吸呼吸障碍,由于CPAP具有纠正OSAHS等作用,患者也可从中获益。Fixed-CPAP的治疗需要在睡眠实验室进行多导睡眠图监测下压力滴定。滴定的目标是确定一个最佳压力以消除或减少呼吸暂停、低通气、鼾声、和呼吸努力相关的觉醒,并有滴定质量的判断标准。滴定法测定的最佳压力作为家用CPAP呼吸机压力设置的依据。Fixed-CPAP无创呼吸疗效确切,价格便宜,是目前用于治疗OSAHS最常用类型。Auto-CPAP是CPAP装置自动滴定压力而工作的。其自动感知气道阻塞的程度及其变异,自动调节压力开放气道,恢复自主呼吸。因而Auto-CPAP在一定程度上克服了Fixed -CPAP的不足,减少了人工压力滴定的需求。Auto-CPAP还因起始压力较低(通常4-6cmH2O),睡眠以后随气道阻力的增加而逐步增加(一般睡眠期间治疗压力在10-20cmH2O),患者的舒适性(尤其是刚戴上呼吸机没有进入睡眠期时)也可能优于Fixed-CPAP。尽管如此,几个研究显示其对于OSAHS疗效与传统Fixed-CPAP相比并无明显优势,且价格较贵。目前美国睡眠协会并没有推荐Auto-CPAP常规用于诊断和治疗OSAHS,也不推荐其用于治疗其他非阻塞性睡眠障碍引起的心肺血管疾病或其他原因所致的夜间低氧血症。2 双水平气道正压通气(BiPAP)呼吸机与CPAP相比,BiPAP使用范围较广,不仅可用于治疗各种类型睡眠呼吸障碍,还可用于多种类型的慢性通气功能不全,尤其是伴有肺泡低通气(即白天有血液二氧化碳增多)等睡眠呼吸障碍或慢性呼吸系统疾病。BiPAP分为无备用控制通气频率(BiPAP-S)和有备用控制通气频率(BiPAP-S/T)两种模式。BiPAP可以提供一个较高的吸气压力(IPAP)和较低的呼气压力(EPAP),IPAP与EPAP之差对于维持有效通气和降低血液二氧化碳至关重要,而备用控制通气频率对治疗即白天有血液二氧化碳增多极其重要。目前尚无资料证明患者对BiPAP对于OSAHS的疗效或患者依从性优于CPAP,指南推荐其用于需要较高压力水平治疗(>15cmH2O)或不能耐受CPAP的OSAHS患者。临床实践中BiPAP还较多地用于廓胸膜疾病造成限制性通气功能障碍、严重稳定期COPD、肥胖低通气综合征经CPAP治疗后仍然残留肺泡低通气(即白天有血液二氧化碳增多)以及合并中枢性睡眠呼吸暂停综合征和(或)陈-施氏呼吸等慢性心衰患者,对于呼吸中枢不稳定、合并中枢性睡眠呼吸暂停或陈-施氏呼吸患者应选用带有BiPAP-S/T模式的呼吸机,以保证疗效和安全性。3 适应性伺服通气(ASV)呼吸机ASV呼吸机主要是用于治疗心力衰竭并中枢性呼吸暂停综合征和(或)陈-施氏呼吸的。ASV也可用于治疗复杂性睡眠呼吸暂停综合征和混合性睡眠呼吸暂停综合征。ASV通常设定一个EPAP足以克服阻塞睡眠暂停,然后其自动在先前设定的范围内调节每次呼吸的支持压力使通气量达到患者最近平均通气量的90%。ASV的优点是能够稳定呼吸,避免因支持压力过高造成呼吸性碱中毒诱发中枢性呼吸暂停。4 平均容积保证压力支持通气 (AVAPS)呼吸机AVAPS呼吸机主要用于具有慢性肺泡低通气(即白天有血液二氧化碳增多)患者,如肥胖低通气综合征,神经肌肉疾病和COPD。此模式的特点是,预设定目标通气量(指潮气量),及其根据预设的潮气量(通常8ml/kg标准体重)调整压力。其优点是在患者吸气努力、气道阻力、肺或胸顺应性发生变化时,能够保证潮气量不发生变化,在疾病出现恶化时如COPD急性加重和进展期神经肌肉疾病,机器能够适应病情变化及时增加支持压力保障通气容量,从而保证疗效。5. 关于是否需要配合氧气治疗一般而言,对于单纯性OSAHS,白天清醒状态下无缺氧表现的,不需要配合氧气治疗。OSAHS引起的缺氧,经过CPAP等呼吸机治疗后,睡眠时气道通畅了,睡眠呼吸暂停不见了,缺氧也就不会发生。对于各种类型的睡眠障碍以及其他慢性呼吸功能不全患者,如果清醒状态下有缺氧(动脉血氧分压小于60mmHg)或夜间睡眠时发生低氧血症(动脉血氧分压小于55mmHg,或血氧饱和度小于88%,持续5分钟以上),就应该配备制氧装置,在专业人士指导下,通过呼吸机为患者增加氧气治疗。天
国家医改=医闹 转自武汉大学医学院 国家医改30多年,除了4-5年前开始实行农村合作医疗,对老百姓有益之外,可以讲一无所成。每任官员搞个新招,都谓之改革,浪费了大笔纳税人的钱,结果越改越不着调。这大概就是所谓“改革永远在路上”。 医改不成功,老百姓不滿意,为了转嫁责任,时不时地把矛头对准医务人员,撩拨医患矛盾,催生医闹、医暴。 其实,原本医疗制度比较健全。在农村,村(队)有赤脚医生(卫生站),乡(公社)有卫生院,县有人民医院。在城市,校有校医,厂有厂医,大单位有自己的医院,职工和家属都在那里看病。小病医务所解决,大病才去大医院。人们看病本来不难,也不贵。 改风一吹,搞垮了几乎所有的厂矿医院、卫生所。一方面许多医务人员下岗失业,大量医疗建筑及设备闲置、损坏,国有资产流失。另一方面,又独出心裁,耗费巨资,新建了许多社区医疗站。 社区医疗搞了几年,又说要学习外国,搞家庭医生制。 其实,要么别破坏原已完善的医疗体系,只需加强培养、充实技术力量、添置先进医疗设备便可。要么向发达国家学习,先在大学培养家庭医生,然后一步到位,普及家庭医生制,同时适当加强公立大医院建设。百姓看病自然不难。 假设,学习先进国家,把国库的税收和没收贪官的巨资用于民生,实行全民免费医疗,不用百姓自己掏腰包,百姓还会抱怨看病贵吗? 其实,药厂是你国家批准建的,建多建少,生产什么药,多少钱成本、出厂价多少,是国家核准的。进口什么设备、什么器材,卖什么价是发改委批的。医院没有丁点权利私自更改任何药品价格,必须按照国家的定价卖!公立医院和遍地开花的私立医院,都是国家批准存在的。医院的收费标准,是物价局批准和定期、不定期检查的。医院进什么药、进谁家的药,是政府集中招标采购的。从事药品和医疗材料的中间商,是你工商局注册合法的,他们的账目是你工商、税务、物价部门管控的。 为什么,你们要把看病贵、看病难的责任转移到医院和医务人员身上,挑起群众斗群众呢? 无需否认,医疗行业也有回扣,也有不正之风。但是,在一切向钱看的商品社会、商业大潮下,从上到下,包括官场,哪个行业、哪个部门没有商业行为?哪个商品没有买卖间的差价(这买卖间的差价必有回扣)?难道,央视的酒、药、保健品广告是免费播的吗?昂贵的酒价、药价、保健品价格中,央视拿了几成?央视拿的这几成不都是消费者买单了吗?央视的主持人,会给别的台、别的人免费当主持吗?为什么有人要以偏概全,非要把药价贵、看病难的屎盆子扣倒广大医务人员头上呢?为什么,非要煽动不愿动脑的、不明真相的群众对广大医院和医务人员的仇恨呢? 难道,上世纪九十年代国家定的医疗收费标准,由发改委、物价局、药监局和医保部门定的药品价格,会因医务人员的行为而有所变动吗? 央视掌握着與论工具,可以指鹿为马,可以主导與情,难道还嫌不够狠,非要把医务人员的含泪申诉屏蔽和封杀吗? 我们,是在国家有灾、人民有难时,被临时称为天使,被派赴汤蹈火的一群人。难道我们连表白的民主权利都被剝夺了吗?!连真相都不敢说了吗?药价都是国家定的,医院没有一点权力把药价定高,那怕比囯家定价贵1分都不行!普通人只看到有所谓的医药回扣,那为什么国家物价局不把虚高的药价格降下来!这其中的内幕又有几个人敢揭!央视之流的媒体人只敢拿一些表面的东西搏一些人的眼球!医患矛盾有好多就是像央视这类的不良媒体人给推波助澜的!每一个有社会经验的人都会明白这个道理,在目前的社会,哪个商品没有回扣?!哪个商品没有利润?!我是一个医生,我所认识的医生没有一个不是以为把病人治好病为自己的目标的!没有一个医生会为了回扣而不管他所开的药管不管用!每一个医生都是有良知的!但是每一个医生也有追求美好生活的愿望!请理解医生,是我们医生群体的呼唤!别妖魔化医院,是每一个医疗机构的呼声!医务人员都好像是后娘养的似的,没有任何部门给撑腰,甚至我们的主管部门国家卫计委都不敢站出来说出真相!替我们撑腰!所以任何媒体人都敢损医疗部门,既能搏众人眼球,又不会遭到反击,因此像央视之流媒体人才敢揭所谓的"医疗黑幕"!实际上全是为了转嫁社会矛盾至医患矛盾身上!呐喊吧!有点骨气的医务人员!既然国家想揭出真相,那我们就喊出我们的心声,真正把所谓的药价的虚高本质喊出来!我们医务人员也不是任人宰割的羔羊!
今天,一个我管了五六年的老爷子在病房走了,走得很安详。在最后胸外按压时,家属给我打电话问要不要进一步抢救,非常感谢家属对我的信任!我时常在想,医者究竟是做什么?我觉得在医者众多使命中很重要的一条就是解惑:用自己相对专业一些的知识去帮助患者了解疾病,让患者变得相对专业一些去对抗或战胜病魔。治其病必先医其心。医治就是医生辅助患者去认知疾病、去选择合适(并非是最佳)治疗方案。
施焕中教授丨呼吸科常见的三个医疗误区2018-03-23来源:医脉通第一,一些中老年哮喘或/和慢阻肺患者多次就诊,也使用了一段时间的吸入激素或/和长效支气管扩张剂,但反复诉说疗效不佳。一问,发现这些患者常常不遵医嘱用药,自行减少吸入药物的次数,或者是减少剂量。再追问,回答说担心现在就用这么好的药物,再过几年耐药之后无药可用怎么办? 服药不是吃辣椒,辣椒吃得多了就会越来越不怕辣。β2-受体敏感性降低问题确实曾经受到过研究人员的关注,但是,长效或短效支气管扩张剂的耐药问题从来不曾引起过临床医生的关注。迄今为止,医生在用药时从来没有考虑过“几年之后不再有药用”这个问题。 最大的问题是,既然医生已经建议你用上了吸入药物,就说明现在的病情需要这个,不用则不足以控制喘息或缓解气短症状。放着现在需要处理的问题不解决,反而忍受痛苦为将来若干年做准备,显然是不对的。如果不治疗,老年慢阻肺患者恐怕不需要考虑几年之后的事情了。 第二,慢阻肺/支扩发展到呼吸衰竭阶段,当血氧分压下降到一定程度之后,氧疗尤其是长期家庭氧疗就成为治疗的基本手段之一。持续低流量吸氧能显著减轻呼吸困难,并延长生存时间。有些患者也能体会到吸氧的好处,但就是坚持不吸氧,实在忍受不住才短时间吸氧。一问为什么,回答说现在不吸氧还能忍一忍,担心时间一长就会造成氧气依赖。 这是很荒唐的想法,最大的荒唐在于这样的荒唐并不少见。人类哪一秒钟不依赖于氧?你之所以需要吸氧,完全是因为肺的通气和换气功能严重障碍导致了缺氧的缘故。既然缺氧,吸氧便是第一种有效的弥补手段。你吸氧不吸氧,依赖氧都是必然的,不存在“不吸氧能锻炼耐受缺氧能力”之事。 举个例子来说明这个问题,人口渴了就该喝水,故意不补充水分,以防止依赖水,这是不对的。任何时候,生命都依赖于水。 第三,对于终末期肺癌病人不建议给予积极的治疗,不要质问医生“那不就是要等死吗?”“等死”这样没有人性的话不该从医生的嘴里说出来。我们的医学术语是“临终关怀”、“保守治疗”、“姑息治疗”、“对症治疗”等。 治疗肺癌的手段一般包括四种:手术、化疗、放疗、靶向/免疫治疗等。肺癌管理的基本原则是首先确诊,在此基础上进行病理分型、基因诊断、临床分期,最后的治疗方案应该由呼吸科、胸外科、以及放疗科等多学科医生联合会诊决定。当某一位患者错过了手术机会,不能耐受化疗/放疗,不适合靶向治疗,很遗憾,此时只能对症治疗。 目前,中国普遍需要加强关于临终关怀以及死亡的科普教育,让更多的人理性对待临终状态和死亡。 作者:施焕中 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症学科主任